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Cadre réservé aux apporteurs Btp Assurances
Numero client :
Numero de dossier :
Code apporteur :

Professionnel de l'assurance hors réseau Btp Assurances
Adresse Mail :
Numéro de Téléphone :

Questionnaire RC Décennale des Artisans de moins de 10 Salariés et des T.P.E

Remplacement du contrat :
Fractionnement souhaité : Annuel


IDENTITE DU SOUSCRIPTEUR

Nom ou raison sociale*
Adresse*
Mail* Site Internet :
N° de TVA intracommunautaire (si le souscripteur est domicilié hors de France) :
Etes-vous titulaire de contrats AXA : OUI  


ANTECEDENTS DU RISQUE - ANCIENNETE - EXPERIENCE

Etes-vous, ou avez-vous été assuré sans interruption pour le même risque ?

Ancienneté de votre entreprise – Votre expérience professionnelle
Date de création
Votre entreprise a-t-elle été créée depuis moins de 6 mois ? OUI NON


ELEMENTS CHIFFRES

Effectif réel total
   
Nota : Au sens du contrat ne sont pas comptés dans l’effectif, dans la limite de 3 personnes, le chef d’entreprise, son conjoint, ses
Ascendants, descendants, collatéraux, et ses apprentis.
Soit un effectif pris en compte de

Votre chiffre d’affaires
Le CA « travaux » réalisé dans le domaine du bâtiment ou des travaux publics.
Exercice
CA travaux réalisé dans le domaine du bâtiment et des
travaux publics (hors taxes) en €
CA total HT
% réalisé en
propre
% donné en
sous-traitance
Dernier exercice,
ou prévisionnel
Exercice N-1
Exercice N-2
Ventilation du CA des travaux réalisés dans
le domaine du bâtiment ou des travaux
publics
% de ces activités
réalisés dans le
domaine du bâtiment
% de ces activités
réalisés dans le
domaine des
travaux publics

Le CA « travaux » réalisé dans un domaine autre que le BTP :
Si vous effectuez des travaux dans un domaine autre que le BTP, précisez la nature de ceux-ci (ex : électricité industrielle, chaudronnerie, charpenterie de marine, fluides industriels…)
Exercice
CA travaux réalisé dans un domaine autre que le bâtiment travaux publics (en €)
Dernier exercice, ou prévisionnel
Exercice N-1
Exercice N-2

Le CA négoce de matériaux :
Si vous effectuez des activités de négoce de matériaux, précisez la nature de celle-ci :
Exercice
CA négoce de matériaux (en €)
Dernier exercice, ou prévisionnel
Exercice N-1
Exercice N-2


CERTIFICATION / QUALIFICATION

Etes-vous titulaire d’une qualification ou d’une certification ? OUI NON


LOCALISATION GEOGRAPHIQUE DES TRAVAUX

Où exercez-vous vos travaux ? TOM
Autres pays (lesquels) :


CHAMP D'APPLICATION

Présentation de la formule :
C’est une formule « Globale Construction » à tarification forfaitaire qui accorde l’ensemble des garanties décrites en fin du présent questionnaire.
  • Effectif maximum pris en compte de 10 personnes (au sens du contrat).
  • Exerçant les seules activités prévues dans la nomenclature ci-après, et à l’exception des activités « réservées »
  • Et, pour les activités « spécifiques », bénéficiant d’une qualification, ou d’une expérience de 3 années.
  • Pas d’activité « constructeur de maisons individuelles » (avec ou sans fourniture de plans, au sens de la loi du 19.12.1990.)
  • Pas d’activité « contractant général » (personne physique ou morale qui s’engage, au travers d’un contrat de louage d’ouvrage unique à la conception et la réalisation, dans son intégralité, d’un ouvrage).
  • Part de C.A. des « travaux donnés en sous-traitance » :
    • maximum 30 % du C.A. ht total, pour un effectif jusqu’à 2 personnes prises en compte.
    • maximum 50 % du C.A. ht total, pour un effectif de 3 à 10 personnes prises en compte
  • Part de C.A. « négoce de matériaux » : maximum 30 % du C.A. HT total,
  • Intervention sur des ouvrages d’un coût maximum TTC n’excédant pas :
    • 30.000.000 € pour un ouvrage soumis à l’obligation d’assurance, pour autant que l’assuré bénéficie d’une police complémentaire de groupe pour les chantiers d’un coût supérieur à 15.000.000 €
    • 1.000.000 € pour un ouvrage non soumis à l’obligation d’assurance.

Nomenclature d’activités :

Les activités spécifiques peuvent être garanties dans la formule Globale Construction lorsque l’entreprise est titulaire d’une
qualification, ou d’une expérience d’au moins 3 années.

NB : Les activités réservées doivent faire l’objet d’un examen particulier.



ACTIVITES " TRAVAUX" REALISEES DANS LE DOMAINE DU BATIMENT : OUI / NON

ACTIVITES " TRAVAUX" REALISEES DANS LE DOMAINE DU GENIE CIVIL : OUI / NON

GARANTIES – MONTANTS- FRANCHISES

LES GARANTIES ET LES MONTANTS
Les assurances de dommages en cours de chantier
Montant par année d’assurance :
Plafond commun à l’ensemble
des garanties : 600 000 €
Effondrement des ouvrages (art. 2.1 des conditions générales)
Autres dommages matériels aux ouvrages (art. 2.2 des conditions générales)
Dommages matériels aux matériaux sur chantier (art. 2.3 des conditions générales)
Dommages matériels aux installations, matériels de chantier et ouvrages provisoires (art.
2.4 des conditions générales)
Attentats, actes de terrorisme, émeutes, mouvements populaires, actes de sabotage et de
vandalisme, tempêtes, ouragans, cyclones, grêle (art. 2.5 des conditions générales)
Catastrophes naturelles (art. 2.6 des conditions générales)
Compris dans le montant ci-dessus
Les assurances de responsabilité pour dommages de nature décennale
Montant par sinistre : en €
Responsabilité décennale pour travaux de construction soumis à l’assurance obligatoire (art. 2.8 des conditions générales)
10 000 000(1)
Responsabilité de sous-traitant en cas de dommages de nature décennale (art. 2.9 des conditions générales)
10 000 000(1)
Responsabilité décennale pour travaux de construction non soumis à l’assurance obligatoire en cas d’atteinte à la solidité (art. 2.10 des conditions générales)
500 000 et maxi
800 000 par année(2)
(1)pour un ouvrage n’excédant pas 30 000 000 € TTC pour autant que l’assuré bénéficie d’une police complémentaire de groupe, pour les chantiers d’un coût supérieur à 15 000 000 €
(2)pour un ouvrage n’excédant pas 1 000 000 € TTC
Les assurances de responsabilité civile, après réception, connexes à celles pour dommages de nature décennale
Montant par année d’assurance :
Plafond commun à l’ensemble
des garanties : 600 000 €
Garantie de bon fonctionnement des éléments d’équipement dissociables des ouvrages soumis à l’assurance obligatoire (art. 2.12 des conditions générales)
Responsabilité pour dommages matériels intermédiaires affectant un ouvrage soumis à l’assurance obligatoire (art. 2.13 des conditions générales)
Responsabilité pour dommages matériels aux existants par répercussion (art. 2.14 des conditions générales)
Responsabilité pour dommages immatériels consécutifs (art. 2.15 des conditions générales)
Compris dans le montant ci-dessus
Les assurances de la responsabilité du chef d’entreprise avant ou après réception de travaux (art. 2.17 des conditions générales),
sauf missions de pilotage mandataire commun (art. 2.17.3.3 des CG)
Montant par
sinistre : en €
Montant
maximum par
année
d’assurance :
en €
Tous dommages confondus :
Avant réception
7 500 000
-
Après réception
6 000 000
6 000 000
Dont avant/ après réception :
Dommages matériels
1 500 000
1 500 000
Dommages immatériels
200 000
400 000
Dommages de pollution
750 000
750 000
Faute inexcusable
1 000 000
1 000 000
Défense recours
20 000 € par litige
Protection juridique
Voir annexe correspondante
Après indexation, aucun montant de garantie prévu ne pourra excéder 15 000 000 €.

CHOIX DES MONTANTS DE FRANCHISE :  
Cocher le montant de franchise choisi, unique pour l’ensemble des garanties (sauf attentats, tempêtes, ouragans, cyclones, catastrophes naturelles soumis à des franchises spécifiques) :



Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l’Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée : Du caractère obligatoire des réponses aux questions posées pour l’établissement des Conditions Particulières ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux Articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Que les destinataires des données personnelles me concernant sont d’une part, et en vertu d’une autorisation de la Commission Nationale de l’Informatique et Libertés, les collaborateurs de l’assureur, responsable du traitement, tant en France qu’au Maroc, dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance et d’autre part ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les sous-traitants missionnés. Que mes données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Que je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès d’AXA - Service Information Clients 313 Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex -pour toute information me concernant. Que les données recueillies par l’assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par le Groupe AXA à des fins de prospection commerciale. Je peux m’y opposer en cochant la case ci-contre :