Questionnaire Proposition Multirisques Constructeurs de Piscines

Cadre réservé aux apporteurs Btp Assurances

Numero client :

Numero de dossier :

Code apporteur :

Professionnel de l assurance hors réseau Btp Assurances

Adresse Mail :

Numéro de Téléphone :

Questionnaire Proposition Multirisques Constructeurs de Piscines

ASSURE

* Champs en rouge obligatoires

Civilité* :	SARL	SA	SAS	NOM PROPRE	SNC
	GAEC	SCEA	AUTRE (préciser) :

Raison sociale* :
Holding, Maison mère, Groupe :
Adresse* :
Complément d'adresse :
Code postal* :	Commune* :

REPRESENTANT
Civilité : Monsieur	Madame	Mademoiselle
Nom :		Prénom :
Date denaissance : / /		Statut Social :	Salarié	TNS
Tél. ligne directe* :		Tél. ligne 2 :	Fax :
Mail* :		Site Internet :

SITUATION DU RISQUE

Adresse postale* :
Complément d'adresse :
Code postal* :	Commune* :

ELEMENTS JURIDIQUES / ECONOMIQUES

Code NAF :	N° SIREN (ou SIRET) :		Client soumis à TVA : OUI	NON
N° Registre du commerce :		Ville :
N° Registre des métiers:		Ville :
Date de créationde l'affaire : / /		Date de construction du bâtiment : / /

NATURE DE L'ACTIVITE :	% du CA	% du CA sous-traité	Qualifications
Structure Maçonnerie
Structure Métal
Structure Plastique
Structure Préfabriqué
Structure Préfabriquéen dur à revêtement polyester stratifié
Structure Préfabriquéen en polyester stratifié
Structure Préfabriquéen en Aluminium
Liners

CA prévisionnel de l’année en cours :	€	CA Année dernière :	€	Marge Brute :	%
CA NEGOCE :	€	% du CA Négoce sur CA TOTAL :			%
CA ENTRETIEN SERVICE :	€	% du CA Entretien et Service sur CA TOTAL :			%

Nombre de Salariés :		Masse Salariale :	€
Hauteur maximum des ouvrages réalisés :		Surface maximum par chantier des ouvrages réalisés :		Y compris sous-traitant

L’assuré déclare :
- ne pas exercer l’activité de constructeurs de Maisons Individuelles
- ne pas réaliser des travaux de technique non courante

- ne pas intervenir sur des monuments historiques
- les produits mis en ouvre font l’objet d’avis technique

L’entreprise justifie de :
D’un avis technique rendu par le CSTB :	OUI	NON
D’une certification à jour délivrée par Qualibat :	OUI	NON
D’une qualification à jour délivrée par Qualibat :	OUI	NON
D’une adhésion à la FPP depuis 3 ANS :	OUI	NON

Pour les entreprises adhérentes à la FPP, il convient de joindre copie de l’attestation d’adhésion.

Vos sous-traitants :
Possèdent-ils des qualifications Qualibat ?	OUI	NON
Sont-ils assurés en Responsabilité Décennale ?	OUI	NON
Faites-vous toujours appel aux mêmes ?	OUI	NON

LES BATIMENTS

QUALITE DE L’ASSURE (plusieurs choix possible)

	A L’EGARD DU BATIMENT :	Propriétaire	Copropriétaire	Locataire	Autre
	A L’EGARD DU FONDS DE COMMERCE :	Propriétaire	Gérant

Avez-vous renoncé à un recours (si oui joindre copie de l’acte) :

OUI

NON

Estimation de la Valeur à neuf de reconstruction ou de remplacement par le propriétaire et/ou l’exploitant :

Bâtiments

Embellissement / aménagements

Matériels et mobiliers professionnels

Marchandises et produits

Effets de la clientèle

Mobilier et effets personnels

Perte d’exploitation Marge brute

Valeur Vénale

€

TOTAL DOMMAGE AUX BIENS

€

BASE DE LA TARIFICATION :
Surface développée des bâtiments : m²	dont surface des combles, sous-sols, greniers non aménagés	m²
	dont surface à usage privé	m²
	dont dépendance à une autre adresse	m²
	Adresse :

CONSTRUCTION :

	Matériaux des murs :	et Dur à %
	Matériaux de la toiture :	et Dur à %

PREVENTION / PROTECTION Base d'acceptationdu risque

Alarme :	Nom de l'installateur :		N° APSAD :
Certificat de conformité :	OUI	NON	Contrat entretien en cours :	OUI	NON
Télésurveillance :	OUI	NON
Coffre-fort :	OUI	NON	Marque :
	Année de construction :		Poids : kg

Protection Incendie, vérifiée annuellement :
	Electricité :	OUI	NON	par :
	Extincteurs :	OUI	NON	par :
	RIA :	OUI	NON	par :
	Installation Détection Automatique d’Incendie avec alarme asservie et contrat d’entretien :	OUI	NON	par :

L'ETABLISSEMENT

BASE DE LA TARIFICATION :
Distance du voisin le plus proche :			Distance du Centre de secours :
	Situation Géographique :
	Centre Ville	Agglomération ZAC / ZI		Autre (préciser) :
	En / Dans : IGH	Immeuble Classé		Centre Commercial
	Altitude : ≤ 1200 m	≥ 1200 m

L'assuré est-il propriétaire ou locataire dans le cadre d'une opération de location-vente du matériel garanti ?		OUI	NON
Si oui, précisez le Nom et l’adresse complète de l’organisme :
Nom :
Adresse :
Code Postal :	Ville :

ENSEIGNES :
	Drapeau en saillie de façade :	Valeur : €	Superficie : m²
	Bandeau de façade :	Valeur : €	Superficie : m²

GARANTIES DEMANDEES

Cochez la ligne correspondante :	OUI	NON
Garanties RESPONSABILITE CIVILE - Choisissez une option

Responsabilité civile Exploitation
Responsabilité civile Décennale
Défense et recours Pro (CFDP)
Protection juridique pro (CFDP)
RC vie Privée
Défense et recours Vie Privée (CFDP)
Protection juridique Vie Privée (CFDP)

Garanties DOMMAGES AUX BIENS - Choisissez une option

OUI

NON

FORMULE SIMPLE = 1 – Incendie – Explosion – Fumées, 2 –Dommages Electriques et Electroniques, 3 – Tempête - Grêle – Neige - Trombes, 4 – Choc – Chute – Ondes de choc, 5 – Sabotage – Vandalisme – Terrorisme, 6 – Perte d'exploitation, 7 – Catastrophes Naturelles, RC Professionnelle, Fonds Attentat, Garantie + (Ace Europe), Défense et recours pro (CFDP)
FORMULE CONFORT = FORMULE SIMPLE + 8 – Dégâts des eaux – Gel - Ruissellement, 10 – Bris de glace, 11 – Vol - Tentatives de vol – Agression Sous Limite : Capital Contenu DDE = 100 % du Capital Incendie / 50 % du capital Incendie / 25 % du Capital Incendie Capital Contenu VOL = 100 % du Capital Incendie / 50 % du capital Incendie / 25 % du Capital Incendie Capital Bris de Glace Supplémentaire € (Garantie de Base 3000 €)
FORMULE LUXE = FORMULE CONFORT + 9 – Effondrement, 12 – Bris de machine, 13 – Perte de marchandise dans locaux, 14 – Perte de marchandise hors locaux, 15 – Extension des garanties Spécifiques, 17 – Autres événements. Sous Limite : Capital Contenu DDE = 100 % du Capital Incendie / 50 % du capital Incendie / 25 % du Capital Incendie Capital Contenu VOL = 100 % du Capital Incendie / 50 % du capital Incendie / 25 % du Capital Incendie Capital Bris de Glace Supplémentaire € (Garantie de Base 3000 €) Capital Bris de Machine Matériel Production Supplémentaire € (Garantie de Base 5000 €) Capital Bris de Machine Matériel Bureautique et Gestion Supplémentaire € (Garantie de Base 3000 €)
OPTIONS FORMULE LUXE 16 – Valeur vénale

Date d’effet souhaité : / /

Fractionnement : Annuel

Semestriel

ASSUREUR ANTERIEUR / HISTORIQUE DES SINISTRES Base d’acceptation du risque

Garanties DOMMAGES AUX BIENS

Nom du précédent Assureur :	N° de contrat :
Le précédent contrat a-t-il été résilié pour sinistre par l’assureur?	OUI	NON
Motif :		Date : / /
Avez-vous fait l’objet, pour un établissement dont vous assumiez la gestion d’une fermeture administrative ou un dépôt de bilan ?	OUI	NON
Motif :		Date : / /

SINISTRES SURVENUS DANS LES 36 DERNIERS MOIS :

DATE	GARANTIE	CIRCONSTANCES	MONTANT
/ /			€
/ /			€
/ /			€

Garanties RESPONSABILITE CIVILE EXPLOITATION

Nom du précédent Assureur :	N° de contrat :
Le précédent contrat a-t-il été résilié pour sinistre par l’assureur?	OUI	NON
Motif :		Date : / /

SINISTRES SURVENUS DANS LES 36 DERNIERS MOIS :

DATE	GARANTIE	CIRCONSTANCES	MONTANT
/ /			€
/ /			€
/ /			€

Garanties RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE

Nom du précédent Assureur :	N° de contrat :
Le précédent contrat a-t-il été résilié pour sinistre par l’assureur?	OUI	NON
Motif :		Date : / /

SINISTRES SURVENUS DANS LES 36 DERNIERS MOIS :

DATE	GARANTIE	CIRCONSTANCES	MONTANT
/ /			€
/ /			€
/ /			€

VOTRE EFFECTIF

Nom Salarié	Date Naissance	Ancienneté	Cadre	Diplômes / Qualifications
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